آمپول ترکیبی پیشگیری از بارداری
توضیح روش
آمپول ترکیبی یک روش هورمونی ترکیبی و تزریقی پیشگیری از بارداری است. این آمپول‌ها دربردارنده نیم میلی‌لیتر ماده مؤثره ۲۵ میلی‌گرم دپو مدرو کسی پروژسترون استات و ۵ میلی‌گرم استرادیول سیپیونات است. آمپول ترکیبی توسط کارکنان بهداشتی دوره‌دیده یا پزشک و در فاصله‌های یک‌ماهه تزریق می‌شود.
مکانیسم عمل
- جلوگیری از تخمک‌گذاری
- تأثیر بر مخاط داخلی رحم و مهار پرولیفراسیون آندومتر
- ایجاد اشکال در ورود اسپرم به داخل رحم از طریق افزایش ضخامت ترشحات دهانه رحم (موکوس سرویکس)
اثربخشی
اثربخشی این روشی در سال اول استفاده ۹۹۸ درصد است.
مزیت‌ها
- اثربخشی بالا ه آسانی استفاده و آسانی قطع استفاده
- برگشت نسبتاً سریع باروری پس از قطع روش
- بی‌تأثیر بودن روی میل جنسی
- بهبود دیسمنوره شدید
- مناسب برای افرادی که با استفاده مداوم و هرروزه از یک روش مشکل‌دارند (افراد فراموش‌کار، کوچ‌نشین، عقب‌ماندگان ذهنی و...)
- کاهش خونریزی قاعدگی
- مناسب برای افراد باسابقه بارداری خارج رحمی (EP)
- پایین بودن عوارض افزایش وزن و خونریزی نامنظم (در مقایسه با قرص‌های ترکیبی)
- پایین بودن عوارض ناشی از استروژن (در مقایسه با قرص‌های ترکیبی)
- کم نشدن اثربخشی در صورت اسهال و استفراغ (در مقایسه با قرص‌های ترکیبی)
- قابل‌استفاده همزمان با آنتی‌بیوتیک‌ها (به‌جز ریفامپین و گریزوفولوین)
- تأثیر کم بر سیستم انعقادی
معایب
- پیشگیری نکردن از بیماری‌های قابل‌انتقال از طریق تماس جنسی (STIs)
- عدم امکان قطع روش یا تغییر آن پس از تزریق آمپول تا از بین رفتن اثر آن (اتمام دوره)
- مناسب نبودن برای دوران شیردهی تا شش‌ماهگی
موارد منع مصرف مطلق
- شک یا اطمینان به وجود حاملگی
- در فاصله زمانی کمتر از سه هفته پس از زایمان در زنان غیر شیرده
- شک به وجود سرطان پستان، ابتلا و یا سابقه آن
- هر بدخیمی مشکوک یا شناخته‌شده وابسته به استروژن
- کارسینوم اندومتر
- خونریزی‌های رحمی بدون علت مشخص
- مصرف سیگار در افراد ۳۵ ساله و بالاتر
- بیماری فعال یا مزمن کبدی (شامل: اختلال کار واضح کبدی و یا هپاتیت ویرال، سابقه یرقان همزمان با مصرف قرصی، ادنوم یا کار سینوم کبد، سیروز کبدی، تومورهای خوش خیم و بدخیم کبد، شیستوزومیازیس با فیبروز شدید کبدی)
- ابتلای فعلی یا سابقه ترومبوفلبیت وریدهای عمقی، اختلالات ترومبوآمبولیک و یا شرایط مستعد کننده این بیماری‌ها
- بیماری‌های دریچه‌ای قلب با عوارضی مثل افزایش فشار ریوی، خطر فیبریلاسیون دهلیزی، سابقه اندوکاردیت تحت حاد باکتریال و یا مصرف داروهای ضد انعقادی
- بیماری عروق کرونر قلب، آنژین قلبی ناپایدار ابتلای به هر نوع دردهای جلو قلبی و پشت استریوم، سابقه این بیماری‌ها یا شرایط مستعد کننده آن‌ها
- بیماری سیانوتیک قلبی
- سکته مغزی
- بیماری عروق مغزی، سابقه این بیماری‌ها یا شرایط مستعد کننده آن‌ها
- دیابت با بیماری‌های عروقی، رتینوپاتی، نفروپاتی یا نوروپاتی یا ابتلای بیش از بیست سال به دیابت
- فشارخون بالا (۱۶۰/۱۰۰ میلی‌متر جیوه و بالاتر)
- سردرد راجعه شامل میگرن با علائم عصبی موضعی کاهش میدان دید چشم به‌طورمشابه، دیدن خطوط زیزاگی روشن، احساس سوزن شدن در یک بازو، یک طرف صورت یا زبان)
- میگرن بدون علائم فوکال عصبی و سن بیشتر از ۳۵ سال
- افزایش چربی‌های خون (دیس لیپیدمی: بخصوص هیپرلیپوپروتیینمی نوع II)
- شرایط نیازمند به بی‌حرکتی کامل (باید مصرف آمپول از ۲۸ روز قبل از عمل جراحی تا پایان دوره بی‌حرکتی پس از عملی، قطع شود- دادن هشدار قبل و بعد از عمل جراحی بزرگ ضرورت دارد و در مواردی که فرد تحت عمل جراحی قرار خواهد گرفت که او را تا یک هفته بی‌حرکت خواهد کرد، می‌تواند استفاده از آمپول‌های یک‌ماهه را دوهفتم پس از عمل آغاز کند.)
- سابقه هر بیماری مرتبط با مصرف قرص‌های ترکیبی یا آمپول‌های ترکیبی مثل:
Thrombotic Thrombocytopenic Purpura Hemolytic Uremic Syndrome.
- ابتلا به Serious trauma, Cancer, Lukemia, Vascular diseases
موارد منع مصرف نسبی
- فشارخون کنترل‌شده بین ۱۴۰/۹۰ تا ۱۶۰/۱۰۰ میلی‌متر جیوه
- نئوپلازی داخلی اپیتلیومی (خفیف) تا شدید سرویکس
- بیماری فعال کیسه صفرا
- یرقان انسدادی در حاملگی
- خانم‌های سیگاری کمتر از ۳۵ سال
- توده پستانی تشخیص داده نشده
- ترومبوفلبیت سطحی
- بیماری‌های دریچه‌ای بدون عارضه قلب
- مادران شیردهی که از زایمان آن‌ها کمتر از شش ماه می‌گذرد
- میگرن بدون علائم عصبی
- دیابت بدون درگیری عروقی
- افسردگی بسیار شدید
- مصرف دارو برای اپی لپسی (به‌جز والپروییک اسید)
- مصرف ریفامپین یا گریز وفولوین
- بیماری سلول داسی شکل
زمان شروع استفاده از آمپول ترکیبی پیشگیری از بارداری
- در دوران قاعدگی: اولین تزریق (شروع استفاده از روش)، دریکی از ۵ روز اول دوره قاعدگی انجام می‌شود.
- غیر از دوران قاعدگی: استفاده از آمپول‌های ترکیبی پیشگیری از بارداری را در هر زمان که اطمینان از باردار نبودن وجود داشته باشد می‌توان آغاز کرد. باید توجه داشت تا ایجاد تأثیر پیشگیری از بارداری اولین آمپول، باید هفت روز از کاندوم استفاده شود.
- پس از زایمان:
- اگر مادر پس از زایمان به فرزند خود شیر ندهد، می‌تواند مصرف این روش را در
فاصله روزهای ۲۸-۲۱ پس از زایمان آغاز کند.
- اگر مادر پس از زایمان به فرزند خود شیر دهد و در استفاده از آمپول اصرار داشته باشد، ضمن تأکید بر منع مصرف نسبی تا شش‌ماهگی، اگر هنوز خونریزی قاعدگی رخ نداده باشد، می‌تواند تزریق آمپول را پس از انجام B-hCG آغاز کند.
- اگر مادر پس از زایمان به فرزند خود شیر ندهد، می‌تواند مصرف این روش را در
فاصله روزهای ۲۸-۲۱ پس از زایمان آغاز کند.
- پس از سقط: مصرف این آمپول را می‌توان در ۵ روز اول بلافاصله پس از سقط سه‌ماهه اول یا دوم شروع کرد. در این موارد نیازی به استفاده از روش پشتیبان نیست. شروع استفاده از آمپول در فاصله بیش از ۵ روز از سقط سه‌ماهه اول یا دوم مانند بند ۲ خواهد بود.
- تغییر روش:
- در صورت تغییر روشی از قرصی به آمپول‌های ترکیبی، فاصله هفت‌روزه بین دو بسته قرصی، بهترین زمان برای تزریقی است. در این فاصله زمانی نیازی به استفاده از کاندوم نیست.
- در صورت تغییر روش از آمپول‌های سه‌ماهه به آمپول ترکیبی یک‌ماهه، باید آمپول
ترکیبی در زمان تزریقی بعدی آمپول سه‌ماهه تزریق شود.
- در صورت تمایل به تغییر روش از IUD به آمپول ترکیبی در 5 روز اول قاعدگی، باید آمپول را تزریق نموده و داوطلب را بلافاصله برای خارج نمودن IUD ارجاع داد. در زمان‌های به‌جز پنج روز اول قاعدگی، آمپول را تزریق نموده و داوطلب در دوره بعدی قاعدگی برای خارج نمودن IUD ارجاع داده شود.
عوارض شایع
عوارض شایع معمولاً در ماه‌های اول مصرف بروز نموده و در عرض ۳-۲ ماه کاهش یافته و یا از بین می‌رود. این عوارضی عبارت‌اند از:
- سردرد و سرگیجه
- حساسیت پستان‌ها
- افزایش وزن خفیف
- آکنه
- افزایش بروز افسردگی و اضطراب
- کاهش HDL و کم شدن نسبت HDL به LDL
- کم شدن مقدار و تعداد روزهای خونریزی قاعدگی
عوارض نا شایع
- خونریزی نامنظم رحمی
- آمنوره
نحوه برخورد با عوارض
- در صورت بروز سردردهای خفیف ناشی از تزریق آمپول، می‌توان از مسکن‌های معمولی مانند آسپیرین (۶۵۰-۳۲۵ میلی‌گرم)، ایبوپروفن (۴۰۰-۲۰۰ میلی‌گرم) یا استامینوفن (۱۰۰۰-۳۲۵ میلی‌گرم) استفاده کرد. در صورت برطرف نشدن مشکل فرد ارجاع خواهد شد.
- حساسیت پستان‌ها معمولاً با رعایت توصیه‌های بهداشتی: استفاده از پستان‌بندهای محکم و مسکن‌های معمولی، استفاده از کمپرس سرد یا گرم و استفاده از مسکن‌های استامینوفن (۱۰۰۰-۳۲۵ میلی‌گرم) رفع می‌گردد. بدیهی است که در صورت برطرف نشدن مشکل، فرد ارجاع خواهد شد.
- افزایش وزن به دلیل تجمع مایعات در بدن در پی اثر پروژسترون و افزایش اشتها و به دنبال آن افزایش مصرف مواد غذایی است. افزایش وزن با انجام ورزش منظم و رعایت رژیم غذایی برطرف خواهد شد.
- آکنه: مصرف میوه و سبزی تازه و تمیز نگه‌داشتن پوست برطرف می‌شود.
- تغییرات خلق‌وخوی (افسردگی): با ادامه استفاده از آمپول، رفع می‌گردد. در غیر اینصورت و درصورت گذشت زمانی بیشتر از سه ماه، ارجاع به پزشک ضروروی است.
- خونریزی نامنظم رحمی: شایع نیست و معمولاً در عرض ۳-۲ ماه اول استفاده از آمپول برطرف شده و حداکثر پس از یک سال منظم می‌شود. برای رفع کوتاه‌مدت این مشکل می‌توان استفاده روزانه ۸۰۰ میلی‌گرم ایبوپروفن را در سه وعده و به مدت پنج روز توصیه کرد. می‌توان از سایر داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی نیز استفاده کرد. در صورت ادامه پیدا کردن خونریزی نامرتب رحمی، علیرغم گذشت سه ماه زمان از استفاده از آمپول، یا شروع شدن خونریزی نامرتب پس از چند ماه استفاده از این آمپول‌ها، فرد باید به متخصصی زنان ارجاع شود.
- خونریزی شدید و طولانی رحمی: معمولاً در عرض ۳-۲ ماه اول استفاده از آمپول ترکیبی برطرف می‌شود. برای رفع کوتاه‌مدت این مشکل می‌توان استفاده روزانه میلی‌گرم ایبوپروفن را در سه وعده و به مدت پنج روز توصیه کرد. می‌توان از سایر داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی نیز استفاده کرد. استفاده از این داروها با شروع خونریزی شدید آغاز می‌شود. در صورت ادامه پیدا کردن خونریزی شدید یا طولانی، یا شروع شدن خونریزی شدید یا طولانی پس از چند ماه استفاده از این آمپول‌ها با خونریزی قاعدگی عادی یا امنوره، فرد باید به متخصص زنان ارجاع شود.
- آمنوره: شایع نیست. در صورت وقوع باید آزمایش حاملگی انجام شود، درصورتی‌که آمنوره از عوارض مصرف دارو باشد باید آموزش و مشاوره لازم به گیرنده خدمت داده و در صورت عدم موافقت وی روش را عوض کرد. خونریزی رحمی ۸۰ ٪ زنانیکه با مصرف DMPA دچار امنوره شده‌اند، با تغییر روش به آمپول یک ماهه شروع می‌گردد.
اگر استفاده‌کنندگان آمپول یک‌ماهه به دلیل عوارض، خواهان قطع مصرف و استفاده از روش‌های دیگر پیشگیری از بارداری باشند، می‌توانند روش موردنظر خود را مطابق دستورالعمل مربوطه شروع نمایند.
هشدارها
در صورت بروز هرکدام از علامت‌های زیر (که نشان‌دهنده یک مشکل جدی است)، مصرف کننده فوراً به بیمارستان ارجاع می‌شود:
- درد شدید در قسمت بالای شکم
- درد قفسه سینه و یا تنگی نفس یا سرفه با خلط خونی
- تورم یا درد شدید در یک‌پا
- مشکلات چشمی (تاری دید، دوبینی و از دست دادن قدرت دید)
- سردرد غیرمعمول (سردرد شدید و یا ضربانی و یا سردرد در یک‌طرف سر)
- زردی اسکلراو پوست
آزمایش‌ها و معاینه‌های لازم
مراجعه اول:
- معاینه مراجعه‌کننده ازنظر زردی
- اندازه‌گیری فشارخون
- اندازه‌گیری قد وزن برای محاسبه BMI(نمایه توده بدنی)
- معاینه پستان
- آزمایش پاپ اسمیر (۶-۴ هفته پس از زایمان و مطابق دستورالعمل کشوری)
- بررسی مشکلات انعقادی و چربی‌های خون در صورت سابقه ترومبوز و یا بیماری‌های
قلبی در بستگان درجه‌یک زیر ۵۰ سال
- اندازه‌گیری تری گلیسیرید: اگر تری گلیسیرید متقاضی در آغاز استفاده از آمپول‌های ترکیبی بیش از ۲۵۰ میلی‌گرم در ۱۰۰ میلی‌لیتر باشد، به فاصله ۴-۲ هفته پس از تزریق آمپول ترکیبی آزمایش مجدد انجام خواهد شد. در صورت افزایش‌تری گلیسیرید در طی این مدت به بیش از ۵۰۰ میلی‌گرم در ۱۰۰ میلی‌لیتر، ادامه استفاده از آمپول‌های ترکیبی به دلیل احتمال ابتلای به پانکراتیت قطع می‌شود.
در صورت وجود پزشک در واحد ارائه خدمت در زمان اولین مراجعه، ویزیت پزشک همزمان با ارائه خدمت ضروری است. در صورت عدم وجود پزشک در واحد ارائه خدمت در زمان اولین مراجعه، ویزیت پزشک باید حداکثر تا سه ماه پس از اولین مراجعه انجام شود. در موارد BMI(نمایه توده بدنی) بیش از ۳۰ مراجعه‌کننده در مراجعه اول، ویزیت پزشک پیش از تزریق آمپول ضرورت داشته و تزریق آمپول پس از آن انجام خواهد شد.
انجام آزمایش‌های بندهای ۵، ۶ و ۷ در ویزیت اول اجباری نیست. این آزمایش‌ها باید تا حداکثر سه ماه پس از اولین تزریق انجام شود
مراجعه‌های بعدی
اولین بررسی پس از ۳ ماه و سپس هر ۶ ماه یک‌بار تا دو سال و ازآن‌پس در صورت نبودن هرگونه مشکل هرساله و به شرح زیر انجام می‌شود:
- اندازه‌گیری فشارخون
- اندازه‌گیری وزن
- پیگیری بروز علائم هشدار و عارضه‌ها و در صورت لزوم بررسی آن‌ها
- بررسی دقیق‌تر خانم‌های با بیماری مزمنی که اثر آمپول روی آن بیماری‌ها مشخص نیست (بیماری‌هایی که در موارد منع مصرف آمپول اشاره‌ای به آن نشده است)
اگر هرکدام از مشکلات یادشده وجود داشته باشد، باید به متخصص مربوطه ارجاع شود.
بررسی سالانه قند، چربی و لیپوپروتئین برای خانم‌های زیر در مراجعه‌های پیگیری انجام می‌شود:
- خانم‌های ۳۵ ساله و بالاتر
- خانم‌های باسابقه بیماری قلبی، یا فشارخون بالا
- دیابتی‌ها
- خانم‌های باسابقه دیابت حاملگی
- خانم‌های چاق
در هر مراجعه برای تزریق بعدی، باید در خصوص رضایت از روش، شکایت‌ها، هشدارها و یا عوارض مصرف با دقت پرسش شود.
تذکرات هنگام مصرف
- تزریق آمپول ترکیبی باید هر ۳۰ روز انجام شود. اگر متقاضی در فاصله زمانی تا ۳ روز زودتر یا ۳ روز دیرتر از موعد مقرر مراجعه نماید، می‌توان ضمن تأکید بر لزوم رعایت زمان تعیین‌شده، آمپول‌های ترکیبی را تزریق کرد. شایان‌ذکر است که فاصله بین تزریق‌ها نباید بیشتر از ۳۳ روز باشد.
- پیش از کشیدن آمپول به داخل سرنگ، باید آمپول یا ویال را به‌آرامی تکان داد. در صورت سرد بودن آمپول یا ریال، باید پیش از تزریق آن را با دمای بدن هماهنگ نمود. مالش آمپول یا ریال بین دست‌ها به این کار کمک می‌کند.
- تزریق آمپول‌های ترکیبی عضلانی (بالای بازو یا قسمت فوقانی خارجی باسن) و عمیقی (با استفاده از سرسوزن بلند) است. محل تزریق نباید ماساژ داده شود.
- در صورت تأخیر برای تزریق بعدی (بیش از ۳۳ روز)، انجام تزریق با اطمینان پیدا کردن از نداشتن تماس جنسی (پس از فاصله ۳۳ روز تا زمان مراجعه) و یا اطمینان از باردار نبودن فرد مقدور خواهد بود. در غیراینصورت باید فرد ازنظر حاملگی بررسی و تا تزریق بعدی از یک روش کمکی دیگر استفاده کند.
برگشت باروری پس از قطع روش
در اغلب موارد بازگشت تخمک‌گذاری ۳-۲ ماه پس از آخرین تزریق رخ می‌دهد.