آمپول دپومدروکسی پروژسترون استات
توضیح روش
DMPA، یک روش تزریقی پیشگیری از بارداری است. آمپول DMPA حاوی ماده مؤثره دپو مدرو کسی پروژسترون استات بوده و سه ماه از بارداری پیشگیری می‌نماید. ارائه خدمت این روش توسط کارکنان بهداشتی دوره د يده صورت می‌گیرد.
مکانیسم عمل
- جلوگیری از تخمک‌گذاری
- دشوار نمودن رسیدن اسپرم به رحم از طریقی افزایش غلظت ترشحات دهانه رحم
- تأثیر بر مخاط داخلی رحم (اندومتر)
اثربخشی
اثربخشی این روش در سال اول استفاده بیش از ٪۷. ۹۹ است.
مزیت‌ها
- اثربخشی بالا
- آسانی استفاده
- فاصله‌های استفاده نسبتاً طولانی‌مدت (هر ۳ ماه یک‌بار)
- مناسب برای افرادی که با استفاده مداوم و هرروزه از یک روش مشکل‌دارند
- قابل‌استفاده در آنمی سیکل سل
- کاهش ابتلا به سرطان‌های اندومتر و تخمدان، بیماری‌های التهابی لگن، کم خونی، فیبروم رحم، اندومتریوز، حاملگی خارج از رح (به خاطر جلوگیری از تخمک‌گذاری)، کاندیدیازیس واژن (به دلیل تغییر فلور واژن)، سندرم قبل از قاعدگی (PMS)، درد زمان قاعدگی و میتل اشمرز
- نداشتن عوارض استروژنی (به دلیل نداشتن استروژن)
- مناسب برای افراد مبتلابه دیابت
- مناسب برای افراد مبتلابه بیماری تیرویید قابل‌استفاده از سن ۱۶ سالگی
- قابل‌استفاده در دوران شیردهی
- افزایش شیر مادر
- تداخل نداشتن با تماس جنسی
- عدم نیاز به قطع مصرف قبل از اعمال جراحی
- مناسب برای بیماران تشنجی (به‌جز بیمارانی که .3 داروهایی مانند کاربامازپین و فنی تویین استفاده می‌کنند.)
عیب‌ها
- تأخیر در بازگشت باروری
- لزوم تزریق در فاصله‌های زمانی سه‌ماهه
- عدم پیشگیری از بیماری‌های مقاربتی ازجمله ایدز
- احتمال افزایش وزن
- اختلالات خونریزی قاعدگی مانند آمنوره، لکه بینی و خونریزی نامرتب
- احتمال بروز تغییرات خلقی
عوارض شایع و چگونگی برخورد با آن‌ها
- اختلالات قاعدگی (لکه بینی، آمنوره و خونریزی نامرتب): خونریزی نامرتب رحمی معمولاً در ماه‌های اول مصرف دیده شده و در عرض ۳- ۲ ماه اول از بین رفته یا کاهش می‌یابد (شایان‌ذکر است که رفع این عارضه گاه نیازمند زمانی معادل ۶-۱۲ ماه خواهد بود). در صورت تداوم خونریزی نامرتب رحمی، باید فرد را برای بررسی بیشتر به متخصص زنان معرفی نمود. اگر دلیل خونریزی تزریق DMPA باشد، کپسول مفنامیک اسید (۲۵۰ میلی‌گرمی) روزی سه بار و در هر بار دو عدد، تا ۵ روز تجویز می‌گردد. در صورت بهبود نیافتن تا سه ماه و یا وقوع خونریزی به هر دلیل دیگر (به‌جز تزریق DMPA) ارجاع به متخصص زنان ضرورت دارد. اگر آمنوره از ابتدای تزریق آمپول ایجاد شود، نیاز به درمان نداشته و صرفاً باید به فرد اطمینان خاطر داده شود. بررسی بارداری در مواردی که فرد پس از تزریق آمپول، خونریزی قاعدگی منظم داشته و بعداً دچار آمنوره شده باشد، لازم است.
- افزایش وزن: افزایش وزن بیشتر به دلیل آثار هورمون پروژسترون، افزایش اشتها و مصرف بیشتر مواد غذایی و ایجاد اثر آنابولیک بوده و معمولاً تا دو کیلوگرم در سال اول استفاده از DMPA گزارش‌شده است. این افزایش وزن با احتباس مایعات همراه نیست. در بررسی افزایش وزن باید سایر عوامل افزایش وزن را در نظر گرفت. مشکل افزایش وزن با رعایت رژیم غذایی و ورزش قابل‌رفع است.
- حساس شدن پستان‌ها: با استفاده از پستان‌بندهای مناسب و مسکن‌های معمولی برطرف می‌گردد. در غیر این صورت ارجاع به ماما و در صورت نیاز ارجاع به متخصص زنان ضروری است.
عوارض غیر شایع و چگونگی برخورد با آن‌ها
این عارضه‌ها ممکن است هرگز مشاهده نشده و یا خیلی به‌ندرت مشاهده شود. اگر این عارضه‌ها مشاهده شود، ارجاع ضروری است. عارضه‌های غیر شایع DMPA عبارت هستند از:
- تغییر خلق (بی‌خوابی و افسردگی): ارجاع به روان‌پزشک.
- سردرد و گیجی: ارجاع به متخصصی زنان.
- نفخ شکم: ارجاع به پزشک مرکز.
- کاهش میل جنسی: ارجاع به روان‌پزشک.
- تأخیر در برگشت باروری: ارجاع به متخصص زنان.
- شک به وجود سرطان پستان: ارجاع به متخصص جراحی.
- حساسیت: این عارضه بسیار نادر است. توصیه می‌شود که استفاده کنندگان از DMPA بلافاصله پس از تزریق واحد ارائه خدمت را ترک نکنند و در صورت بروز علائمی که می‌تواند نشان دهنده حساسیت باشد، مانند احساس خارش در محل تزریق، این علائم را گزارش کنند. درصورت بروز حساسیت به DMPA، اقدام لازم متناسب با شدت حساسیت ایجاد شده انجام خواهد شد.
موارد منع مصرف مطلق
- بارداری
- خونریزی واژینال بدون علت مشخص
- اختلالات شدید انعقادی
- سابقه تومور (آدنوم) کبدی ناشی از مصرف هورمون‌های استرو یید جنسی
- ترومبوآمبولی فعلی
- سابقه سکته مغزی
- فشارخون کنترل نشده
موارد منع مصرف نسبی
- بیماری کبدی
- سابقه و بیماری فعلی قلبی عروقی شدید
- وجود عوامل متعدد ابتلای به بیماری‌های قلبی و عروقی (سیگاری بودن، دیابت، فشار خون بالا و سن بالای 45 سال)
- تمایل به برگشت سریع باروری
- مشکلات مرتبط با تزریق (ترس،...)
- چاقی (نمایه توده بدنی بیشتر از ۳۰)
- افسردگی شدید
- فشارخون کنترل‌شده
- دیابت با ضایعه عروقی و یا ابتلای به دیابت به مدت بیست سال یا بیشتر از آن
- سابقه مول
- سن کمتر از ۱۶ سال
زمان شروع استفاده از DMPA
- زمان قاعدگی:
- اولین تزریق (شروع استفاده از روش) در یکی از پنج روز اول قاعدگی انجام و تا یک هفته نیز از کاندوم استفاده‌ای شود.
- مادران غیر شیرده:
- پس از زایمان: اولین تزریق DMPA تا ۳ هفته پس‌ازآن امکان‌پذیر بوده و نیازی به برگشت قاعدگی نیست.
- پس از سقط: اگر متقاضی خدمت DMPA را به‌عنوان روش پیشگیری از بارداری انتخاب کند، استفاده از آن تا ۵ روز بعد از سقط سه‌ماهه اول یا دوم امکان‌پذیراست. تزریق DMPA پس از این فاصله زمانی (5روز) منوط به دریافت پاسخ منفی آزمون بارداری B-hCG از آزمایشگاه و رعایت سایر شرایط خواهد بود.
- مادران شیرده:
- در صورت قاعده نشدن و تغذیه انحصاری شیرخوار با شیر مادر و انتخاب DMPA به‌عنوان روش پیشگیری از بارداری، مصرف DMPA باید ۶ هفته پس از زایمان آغاز گردد.
- در صورت قاعده شدن، تزریق باید در یکی از پنج روز اول قاعدگی انجام‌شده و تا یک هفته نیز از کاندوم استفاده شود.
- به دنبال قطع یک روشی: اگر فرد در پنج روز اول دوران قاعدگی مراجعه کند، می‌توان بلافاصله DMPA را تزریق و یک هفته نیز از کاندوم استفاده کرد. در غیر این صورت تا فرارسیدن دوره قاعدگی بعدی (برای تزریق DMPA) کاندوم در اختیار فرد قرار داده شود.
چگونگی استفاده از DMPA
- یک آمپول ۱۵۰ میلی‌گرمی DMPA هر ۳ ماه یک‌بار تزریق می‌گردد. اگر متقاضی در محدوده فاصله زمانی ۲ هفته زودتر و یا ۲ هفته دیرتر از موعد مقرر مراجعه نماید، می‌توان ضمن تأکید بر لزوم رعایت زمان تعیین‌شده، DMPA را تزریق کرد.
- قبل از تزریق و برای به وجود آوردن سوسپانسیون یکنواخت، باید ویال یا آمپول را به‌شدت تکان داد.
- تزریق DMPA عضلانی (بالای عضله بازو یا باسن) و عمیق (با استفاده از سرسوزن بلند) است. محل تزریق نباید ماساژ داده شود.
آزمایش‌ها و معاینه‌های لازم
- اندازه‌گیری و ثبت وزن در هر مراجعه
- اندازه‌گیری و ثبت فشارخون (فشارخون کنترل‌شده از موارد منع مصرف نسبی است. در پیگیری‌ها، فشارخون سالانه اندازه‌گیری و به تغییر فشارخون دقت شود.)
- انجام پاپ اسمیر (براساس دستورالعمل کشوری)
- اندازه‌گیری لیپوپروفایل (یک‌بار) اگر LDL پایه متقاضی خدمت از ۲۰۰ میلی‌گرم در دسی لیتر بیشتر بوده و دو فاکتور خطر عروقی و یا اختلالات نادر لیپیدی مانند CHOLESTROLEMIA FAMLIALHYPER وجود داشته باشد، آغاز استفاده از روش توصیه نمی‌شود.
- کنترل سالانه لیپیدهای سرم
در صورت وجود پزشک در واحد ارائه خدمت در زمان اولین مراجعه، ویزیت پزشک همزمان با ارائه خدمت ضروری است. اگر انجام معاینه‌های فوق در اولین مراجعه ممکن نباشد، می‌توان اولین نوبت آمپول را تزریق کرد. کارکنان بهداشتی درمانی آموزش‌دیده قادر به انجام اولین تزریق بوده و باید به خاطر داشت که انجام معاینه‌های یادشده حداکثر تا سه ماه پس از تزریقی اول ضرورت دارد.
انجام آزمایش‌های بندهای ۳ و ۴ و ۵ در ویزیت اول اجباری نیست. این آزمایش‌ها باید تا حداکثر سه ماه پس از اولین ویزیت و بر اساس دستورالعملی‌ها انجام شود.
هشدارها و چگونگی برخورد با آن‌ها
بروز هر یک از علائم زیر نشان‌دهنده ضرورت مراجعه به پزشک است:
- افزایش فشار خون در حدی که نیازمند درمان باشد (فشار خون 160/100 میلی‌مترجیوه و بیشتر از آن)
- زردی چشم و پوست
- سردرد شدید همراه با تاری دید
- خونریزی شدید
- خونریزی طولانی (در هنگام قاعدگی یا جز آن)
- تأخیر قاعدگی (در فردی که حین استفاده از DMPA قاعدگی مرتب داشته است)
موارد قابل‌توجه در پیگیری‌ها و مراجعه‌های بعدی
- در صورت تأخیر بیش از ۲ هفته برای تزریق بعدی و وجود قاعدگی ماهیانه در طول استفاده از این روش، بررسی احتمال بارداری و تذکر به استفاده از یک روش دیگر (مانند کاندوم) تا قاعدگی بعدی ضروری است. در صورت وجود آمنوره به دلیل تزریق آمپول و تأخیر بیش از ۲ هفته، تزریق بعدی پس از دریافت پاسخ منفی آزمایش B-hCG، انجام خواهد شد.
- در موارد قطع قاعدگی (آمنوره) در استفاده‌کنندگان از روش، اطمینان دادن به فرد در ارتباط با عادی و بی‌خطر بودن این مسئله (قطع خونریزی ماهانه - آمنوره) و اینکه این حالت در اغلب استفاده‌کنندگان از DMPA در طول زمان اتفاقی می‌افتد، ضروری است. هیچ دلیلی برای قطع استفاده از DMPA به دلیل تداوم آمنوره وجود ندارد. همچنین فرد باید مطمئن شود که قطع قاعدگی دلیل وجود بارداری یا از بین رفتن توان باروری نخواهد بود. درصورتی‌که قطع قاعدگی برای فرد آزاردهنده باشد، باید نسبت به تغییر روش پیشگیری از بارداری اقدام کرد.
- در صورت بروز لکه بینی یا خونریزی بین دوره‌های قاعدگی، باید گیرنده خدمت از عادی، شایع و بی‌خطر بودن این عارضه اطمینان داشته باشد. اگر خونریزی ادامه پیدا کند، گیرنده خدمت باید به مراکز مربوطه ارجاع شود. (بخش برخورد با عوارض شایع)
- خونریزی قاعدگی شدید یا طولانی (مقدار خونریزی یا مدت آن دوبرابر باشد) نادر، اما مهم و نیازمند ارجاع به پزشک است. در این موارد می‌توان برای پیشگیری از آنمی، به گیرنده خدمت خوردن روزانه یک قرص آهن در دوران خونریزی و خوردن غذاهای آهن‌دار مانند گوشت و جگر پرندگان و گوساله و نیز خوردن حبوبات را پیشنهاد کرد.
- سابقه سردرد شدید (میگرن)، مانع استفاده از DMPA نیست. اگر مصرف DMPA با شروع و یا تشدید سردرد، تاری دید، از بین رفتن موقت بینایی، برق زدن در چشم، دیدن خطوط زیگزاگی و یا اختلال در تکلم و حرکت همراه گردد، استفاده از یک روش غیر هورمونی توصیه می‌شود. همچنین برای آغاز درمان مناسب، ارجاع این فرد ضرورت خواهد داشت.
- اگر مشکلی وجود نداشته باشد و فرد مایل به ادامه استفاده از DMPA باشد، ضمن ارائه خدمت مطابق دستورالعمل، به فرد تذکر داده می‌شود که پس از سه ماه، برای تزریق نوبت بعدی (تزریقی در فاصله ۱۴ + ۹۰ روز) مراجعه نماید. در تداوم استفاده از DMPA باید به این نکته توجه داشت که، DMPA باعث کاهش تراکم مواد معدنی استخوان می‌شود. اگر استفاده از DMPA به فاصله دو تا سه سال پیش از یائسگی قطع شود، تراکم مواد معدنی استخوان پس‌ازاین فاصله ۳-۲ ساله با افرادی که از DMPA استفاده نکرده‌اند، مشابه خواهد بود. بنابراین در تداوم استفاده از DMPA در زنان ۴۵-۱۸ ساله که واجد شرایط برای استفاده از آن هستند، نباید محدودیتی اعمال شود.
- در هر مراجعه برای تزریقی بعدی باید رضایت از روش، شکایت‌ها، هشدارها و عارضه‌ها سؤال و بررسی شود.
استفاده از DMPA پیش از زایمان اول
استفاده از DMPA باعث تأخیر در بازگشت باروری می‌شود.
حاملگی همزمان با استفاده از DMPA
اگر همزمان با استفاده از DMPA بارداری اتفاق می‌افتد، احتمال افزایش مرگ‌ومیر نوزادی به علت کاهش وزن هنگام تولد (IUGR) وجود دارد. بنابراین در بارداری‌های همزمان با استفاده از این روش، نیاز به‌دقت بیشتر در مراقبت‌ها و (در صورت لزوم) ارجاع به متخصص زنان است.
برگشت باروری پس از قطع روش
- ممکن است بازگشت باروری در کاربر DMPA پس از قطع استفاده از روش با تأخیر مواجه گردد، این تأخیر به‌طورمعمول حدود ۹-۸ ماه پس از آخرین تزریق به طول می‌انجامد.
- تزریق DMPA ناباروری دائمی ایجاد نمی‌کند.
- اگر فرد نخواهد باردار شود و نیز مایل به ادامه استفاده از DMPA نباشد، علیرغم تأخیری که در بازگشت باروری با استفاده از DMPA پس از پایان مدت ۳ ماهه وجود دارد، در زمان تزریق بعدی باید استفاده از یک روش دیگر پیشگیری از بارداری را آغاز نماید.